Контрактуры суставов при дцп

Самое полезное по теме: "Контрактуры суставов при дцп" от профессионалов. Здесь подготовлен полный тематический материал в удобном для чтения виде.

Контрактуры суставов при дцп

Главное меню

Клинические примеры

Контрактуры ДЦП. Илиопсоас

Больная С., 5 лет, ДЦП, патологический лордоз поясничного отдела позвоночника, сгибательная и приводящая контрактуры тазобедренного сустава вследствие контракции подвздошно-поясничной мышцы.

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 1

Больной С., 14 лет, Детский церебральный паралич, симптомокомплекс тройного сгибания, приводящие контрактуры тазобедренных суставов.

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 2

Больной Р., 15 лет, Детский церебральный паралич, сгибательно-приводящие и внутренне-ротационные контрактуры тазобедренных суставов, высокое стояние надколенников, сгибательные контрактуры коленных суставов, пяточно-вальгусная деформация стоп.

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 3

Больной П. 13 лет. Детский церебральный паралич, спастическая диплегия тяжелой степени сгибательные и внутриротационные контрактуры тазобедренных, сгибательные контрактуры коленных суставов, эквиноплосковальгусная деформация стоп.

Контрактуры ДЦП. Фибротомии. Клинический пример 1

Больной П. 5 лет, Диагноз Детский церебральный паралич. Спастическая диплегия средней степени. Синдром тройного сгибания (тазобедренный, коленный и голеностопные суставы). Безуспешное нейро-ортопедическое лечение в течении 3 лет. Результат отрицательный.

Контрактуры ДЦП. Фибротомии. Клинический пример 2

Больная Г. 5-ти лет. Диагноз: ДЦП, сгибательные и приводящие контрактуры тазобедренных суставов, сгибательные контрактуры коленных суставов, отклонения голеней к наруже, вальгусная деформация стоп.

Источник: http://ortoped.lekardeti.ru/kontraktury-dtsp.html

Оперативные вмешательства при ДЦП

Оперативные вмешательства при ДЦП

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

  • Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
  • Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможность к передвижению и самообслуживанию.
  • Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
  • Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

  • Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
  • Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
  • Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
  • Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая . В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

Читайте так же:  Тазобедренный сустав особенности строения

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.

Читайте так же:  Зверобойное масло для суставов

Источник: http://detortopediya.ru/chto-my-lechim/dcp/operativnye-vmeshatelstva-pri-dcp.html

Что такое контрактура сустава

Контрактура – термин, который на слуху у родителей детей с ДЦП, предмет опасений и тревог. Что же такое контрактура сустава и чем она опасна.

Контрактура в переводе с латинского значит – стягивание. Когда сустав поражается контрактурой страдают мягкие ткани, прилегающие к нему, прежде всего сухожилия. Здоровые ткани замещаются рубцовой и как результат нарушается подвижность сустава.

Виды контрактур

В зависимости от характера контрактуры сустав может с трудом разгибаться или наоборот сгибаться, а может принимать вынужденное положение.

В связи с этим различают несколько видов контрактур:

  • сгибательная контрактура;
  • разгибательная контрактура;
  • сгибательно-приводящая, когда ограничено отведение пораженной конечности;
  • контрактура отведения, когда ограничено приведение пораженной конечности;
  • ротационная контрактура, когда ограничен поворот сустава по продольной оси конечности

Различают две основные группы контрактур: врожденные и приобретенные.

Врожденные чаще всего связаны с патологией плода и объясняются недоразвитием сустава или группы мышц, длительным вынужденным внутриутробным положением плода. Например – кривошея, косолапость и т.п.

Приобретенные – результат травм или заболеваний. Соответственно носят посттравматический или неврогенный характер.

В случаях ДЦП чаще всего возникают неврогенные контрактуры, причина которых – нарушение иннервации сустава.

Безусловно контрактура сустава требует профилактики и лечения, в случае её возникновения.

При отсутствии лечения контрактура обязательно будет нарастать и в результате способна полностью обездвижить сустав, что в свою очередь приведет к дополнительной инвалидизации ребенка с ДЦП.

В случаях развития контрактур суставов нижних конечностей это становится заметно на начальных стадиях, т.к. нижние конечности больше задействованы в двигательных актах ребенка.

А вот коварство контрактур верхних конечностей в том, что достаточно долгое время они остаются незамеченными.

Контрактура сустава и её лечение

Контрактура сустава требует обязательного лечения.

Лечат контрактуры консервативно и оперативно. К консервативным методам можно отнести:

— ЛФК, в частности разработка суставов;

— лечение положением, это когда конечность фиксируют на длительное время в правильном физиологическом положении;

— механотерапия (занятия на тренажерах);

— физиопроцедуры — магнитотерапия, грязелечение, восковые и озокеритовые аппликации, электрофорез, бальнеопроцедуры и т.д.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Основная задача физиотерапевтических процедур – улучшить кровоснабжение и иннервацию сустава. Расслабление спазмированных мышц и улучшение тонуса паретичных.

В случае неэффективности консервативных методов лечения прибегают к оперативному вмешательству, которое направлено на рассечение рубцовой ткани, удлиннению сухожилий.

Медикаментозное лечение в основном направлено на уменьшение болевого синдрома, который зачастую сопровождает контрактуры, снятие воспалительных процессов и отечности.

Домашнее лечение

Важно прежде чем начинать домашнее лечение получить консультацию врача ортопеда и в дальнейшем следовать его рекомендациям.

Домашние лечебно-профилактические занятия очень важны, именно они – постоянные, продолжительные и терпеливые, залог успешного лечения и профилактики контрактур.

Родители вполне могут освоить и проводить самостоятельно дома и массаж, и упражнения лечебной физкультуры.

Упражнения будут наиболее эффективны после предварительного проведения тепловых грязевых укутываний, аппликаций с озокеритом или пчелиным воском.

Тепло способствует уменьшению мышечного спазма, размягчению рубцовой ткани. Обычно достаточно 15-20 минут для проведения тепловой процедуры.

Из личной практики. Совершенно неожиданно для меня оказались очень эффективными компрессы на сустав на всю ночь с печеным луком.

Луковицу средних размеров разрезаю пополам и запекаю в духовке до мягкости. Если взять крупную луковицу, то снаружи она начинает подгорать, а внутри не успевает пропечься.

Затем даю немного остыть, так чтобы лук был еще достаточно горячим, но не обжигал.

Важно! Компресс должен дышать. Поэтому приложив луковицу к лучезапястному суставу (с них мы начинали) с наружной стороны, сверху прикрываете его пергаметной бумагой или бумагой для запекания и приматываете эластичным бинтом.

Не переусердствуйте! Бинтование не должно быть слишком тугим. Компресс вы оставите на всю ночь и кровообращение в суставе ни в коем случае не должно нарушаться.

Утром вы получите мягкий и безболезненный сустав, готовый к разработке.

Для коленных суставов необходимо по луковице на каждый. Лук прикладываем к наружной стороне сустава и по бокам, внутреннюю сторону сустава оставляем свободной.

В случае если есть проблемы с кистью и пальцами кисти оказалось эффективным бинтование эластичным бинтом по типу рыцарской перчатки. Так бинтуют руки боксерам, с тем отличием, что у них закрывают только нижнюю фалангу, а нам нужно забинтовать каждый палец целиком. Бинт оставляем на 2-3 часа.

Эффективны в домашней реабилитации водные процедуры. Согревающие, успокаивающие ванны с ромашкой, хвойным экстрактом, маслом лаванды, солями Мертвого моря.

Для улучшения микроциркуляции в тканях, активизации обменных процессов в суставах, да и для общего закаливания организма незаменимы процедуры с контрастным душем.

Начинать нужно с комфортной разницы температур и только со временем её увеличивать, но не до критических температур. Стресс не является нашей целью)))

Уверена! Проведение перечисленных процедур поможет вам предотвратить появление контрактур, минимизировать уже имеющиеся. Занимайтесь, экспериментируйте и не забывайте консультироваться с лечащим врачом.

Источник: http://dcpmama.ru/chto-takoe-kontraktura-sustava.html

Часть V. Дополнительная информация. Глава 22. Лечение контрактур и деформаций

– Предрасполагающие факторы
– Часто встречающиеся деформации
– Принципы профилактики и лечения
– Ортопедические приспособления
– Хирургическое лечение
– Другие методы лечения

Основная идея этой книги – показать вам, родителям, как помочь ребенку максимально проявить свои возможности, то есть научить его целенаправленно действовать, познавать окружающий мир, расти и взрослеть, расширяя свой опыт. Мы особо подчеркнули, что ребенку прямо с рождения важно сохранять симметричное положение тела и равномерно распределять вес, что это необходимо как в неподвижных позах, так и в процессе выполнения любых движений. И конечно, главное ударение мы поставили на том, что поза служит лишь прелюдией к движениям.
Предлагая родителям практические советы, рассказывая о том, что и как делать, мы постарались показать трудности, с которыми сталкиваются дети с церебральным параличом, и причины их возникновения. Поняв их, родители смогут выполнять рекомендации, касающиеся помощи ребенку, смогут задавать правильные вопросы, будут готовы воспринимать информацию, то есть наиболее полноценно использовать визиты к специалистам.
Далее мы предлагаем основные сведения о профилактике и лечении контрактур и деформаций, то есть самых частых вторичных осложнений церебрального паралича.

Читайте так же:  Повреждение боковых связок коленного сустава симптомы

Основа контрактур и деформаций

Деформации тазобедренного сустава

Где возникают контрактуры?

При церебральном параличе деформации и контрактуры чаще всего возникают в нижних конечностях и в позвоночнике. В то же время при тяжелых формах церебрального паралича и при спастической гемиплегии они наблюдаются и в кистях рук, локтевом и лучезапястном суставах. Рассказывая о столь сложной проблеме, легко пуститься в обобщения. Помните, что в каждом случае – и у вашего ребенка тоже – и локализация, и вероятность контрактур зависят от множества индивидуальных особенностей.

Насколько контрактуры влияют на деятельность ребенка?

Для того чтобы стоять, а значит, и двигаться, нам необходима прочная опора – наши стопы. У детей со спастической формой церебрального паралича из-за высокого тонуса мышц голени ноги разогнуты в голеностопном суставе так, что на землю опираются только пальцы ног. Для того чтобы сохранить равновесие и устойчивость при столь малой площади опоры, они вынуждены согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. При малейшей попытке встать на полную стопу ноги чрезмерно выгибаются в коленных суставах или все тело откидывается назад. Само собой, ребенок не сможет уверенно стоять и ходить, ему трудно сохранять равновесие, а значит, и целенаправленно действовать руками. Кроме того, ему очень сложно правильно подобрать обувь.
Устойчиво сидеть контрактуры и/или деформации бедра тоже мешают, поскольку, если бедро согнуто, приведено, либо смещено назад, это не позволяет правильно и ровно расположить таз, и центр тяжести тела будет смещен в сторону. Такое нарушение, в свою очередь, отражается и на способности действовать руками.

Что можно сделать?

Гемиплегия

При гемиплегии самый частый метод хирургического вмешательства – удлинение ахиллова сухожилия. Цель операции – обеспечить стабильность голеностопного сустава и дать ребенку возможность опираться на полную стопу. Самая большая сложность при проведении операции – не удлинить сухожилие чрезмерно.

Спастическая диплегия

Ортопедические приспособления (ортопедические аппараты и корсеты)

Ортезы для нижней конечности

Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, – это ортопедическое приспособление, которое охватывает тыльную поверхность стопы, лодыжки и голени. Ортезы используют для фиксации голеностопного и коленного сустава в правильном положении и для контроля за движениями этих суставов.
Такие приспособления изготавливают из легкого материала, например полипропилена, его можно вставлять в обычную обувь, поэтому он незаметен и не портит внешний вид.
Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, поддерживает лодыжки и стопы в правильном положении и препятствует чрезмерному разгибанию колена, когда ребенок стоит или ходит.
Цель использования ортеза должна быть четко определена. В этом случае после его изготовления будет легко понять, выполняет ли он свое предназначение, а затем оценить, улучшил ли он движения ребенка.

Кому может помочь ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы?

Ребенок с низким мышечным тонусом

У маленьких детей с низким мышечным тонусом нередко отмечается чрезмерная подвижность в суставах, и в положении стоя под тяжестью тела стопа принимает вальгусное положение, то есть вес тела приходится на ее внутренний край. У таких детей слабость мышц, которые разгибают коленный сустав (они расположены на передней поверхности бедра и отвечают за выпрямление ноги в коленном суставе), приводит к нестабильности коленного сустава. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет конторолировать положение стопы и лодыжки, препятствовать прогрессированию деформации стопы и обеспечит некоторую стабильность коленному суставу.

Ребенок с повышенным мышечным тонусом

При высоком мышечном тонусе стопа при опоре находится в положении тыльного сгибания – эквинусное положение, то есть ребенок опирается на тыльную поверхность пальцев ног. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет помогать ребенку уверенно стоять. Если стопа, когда ребенок стоит, находится в эквинусном положении, это вызовет полное разгибание в коленном суставе, и если такое положение не исправить, то со временем коленный сустав станет слабым. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, заставит колено слегка согнуться.

Предостережения при использовании ортеза, фиксирующего стопу, голеностопный и коленный суставы

Детям, которые носят ортез, трудно ползать, потому что он препятствует подошвенному сгибанию стопы (эквинусное положение стопы). Чтобы ползти, ребенок вынужден сильнее согнуть колени или сильнее отвести бедра и повернуть их наружу. Если малыш находится на той стадии развития, когда он передвигается в основном или только ползком, то на время игр ортез лучше снять.
Кроме того, ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, мешает ребенку сидеть на полу, и ему приходится принимать W-образную позу, а положение, когда он сидит с вытянутыми ногами, неустойчиво, он «заваливается» назад. Поэтому таким детям лучше сидеть на стуле или снимать ортез, когда они садятся на пол.

Хирургическое лечение деформаций

Контрактуры и деформации тазобедренного сустава

Для устранения деформаций тазобедренного сустава существует множество операций, и выбор их зависит от основной причины возникновения деформации. Подобные операции весьма разнообразны – от простого удлинения сухожилия напряженной мышцы, тяга которой вызывает смещение головки бедренной кости в тазобедренном суставе, до операций на костях, например когда необходимо фиксировать головку бедра, если она находится вне вертлужной впадины. Надо решить следующие вопросы:
– Какова цель операции – улучшить способность стоять, откорректировать позу при положении сидя или предотвратить сколиоз (искривление позвоночника)?
– Как операция отразится на других суставах ног и на движении?

Читайте так же:  Суставы и мышцы на ногах

Контрактуры и деформации суставов рук

Причины контрактур и деформаций в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах те же, что и для суставов нижних конечностей, но, поскольку опорная функция для рук не является основной, а их суставы про структуре отличаются от суставов ног, изменения в структуре костной ткани здесь не настолько выражены. Мы захватываем предметы, выпускаем их из рук или манипулируем ими, и в норме мы способны прилагать при этом значительные усилия – наши руки достаточно сильные. Кроме того, мы можем использовать руки, чтобы защитить себя при падении.
У детей с церебральным параличом запястье и кисти рук принимают неправильное положение под действием мышц, тонус в которых повышен, это препятствует произвольным движениям. Однако важно понять, что положение и направление движений руки в основном определяют плечевой и локтевой суставы. Поэтому при рассмотрении вопроса об операции на суставах кисти и пальцев рук первое, что надо выяснить, – насколько хорошо действуют плечевой и локтевой суставы.

Другие методы лечения

Гипсовые повязки, подавляющие мышечный тонус

Селективная задняя ризотомия

Людям с церебральным параличом эта нейрохирургическая операция иногда помогает. Ее эффективность наиболее высока у тех, кто хорошо контролирует изолированные движения, но из-за высокого мышечного тонуса с трудом себя обслуживает. Селективная задняя ризотомия наиболее часто используется при спастических диплегии и тетраплегии, а при низком или меняющемся мышечном тонусе или при выраженной слабости мышц ее, как правило, не проводят. Безусловно, для определения вероятной эффективности такой операции необходимо тщательное, всеобъемлющее и точное обследование ребенка.
Цель операции – снизить тонус отдельных мышц и увеличить объем движений в суставах, на которые эти мышцы действуют, и в результате улучшить функциональные возможности ребенка.

Что такое селективная задняя ризотомия и в чем ее смы/сл?

Заключение

Источник: http://aupam.ru/pages/biblioteka/rebenok_s_cerebralnym_paralichom_pomosh_uhod_razvitie/page_22.htm

Контрактуры суставов при дцп

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП) в РФ, что частично может быть объяснено борьбой за снижение младенческой смертности. После перехода на рекомендованные ВОЗ критерии регистрации рождения с 500 г и 22 недель беременности младенческая смертность снизилась с 8,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 г. до 7,4 в 2014 г., а в первом полугодии 2015 г. тенденция снижения этого показателя сохранилась, он достиг 6,6 [6]. В настоящее время выявляются 8–14 пациентов с ДЦП на 1000 детей [2]. В общей структуре ДЦП спастические формы (спастическая диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия – по классификации К.А. Семеновой [3]) доминируют. В течение последних лет в отделении детской ортопедии Новосибирского НИИТО не менее трети от общего количества поступивших больных получили оперативное лечение по поводу ортопедических последствий течения спастических форм ДЦП.

Чаще всего при спастических формах ДЦП из ортопедической патологии в хирургической коррекции нуждаются:

1) спастическая нестабильность тазобедренных суставов (ТБС);

2) спастическая деформация стоп и кистей;

3) контрактуры суставов верхних и нижних конечностей.

Данная статья посвящена проблеме лечения контрактур конечностей. У больных спастическими формами ДЦП определяются нарушения двигательной сферы: патологические двигательные установки, контрактуры, порочная поза [1]. Формирование данных нарушений обусловлено неврологическим дефицитом и нарушением баланса мышц — антагонистов конечностей. При этом клиническая картина носит типичный характер из-за доминирующей мышечной силы одной группы над другой (примером может служить доминирующая сила пронаторов над супинаторами и флексоров над экстензорами в формировании типичной флексионно-пронационной контрактуры верхней конечности или воздействие веса тела на нижние конечности с формированием абдукционно-пронационной установки переднего отдела стопы).

Двигательные установки характеризуются порочным или вынужденным положением сегмента конечности вследствие высокого тонуса скелетных мышц конечности, но порочное положение конечности не сопровождается ограничением объема пассивных движений в осматриваемых суставах. Одним из часто встречаемых примеров двигательной установки может служить эквинусная установка стопы, формируемая доминирующей тягой икроножной и камбаловидной мышц.

Контрактуры суставов конечностей при ДЦП являются вторичными, их выраженность зависит преимущественно от тяжести неврологического дефицита и возраста пациента. Сначала они возникают рефлекторно от длительного возбуждения и сокращения мышц, затем становятся постоянными и необратимыми вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах, сухожилиях, сумочно-связочном аппарате суставов. Комбинация контрактур суставов конечностей формирует порочную позу, примером которой может служить паттерн «тройного сгибания».

Цель исследования

Проанализировать собственные результаты хирургического лечения контрактур верхних и нижних конечностей у пациентов с ДЦП.

Материалы и методы

В отделении детской ортопедии № 2 ФГБУ ННИИТО ежегодно около 200 пациентов проходят хирургическое лечение по поводу ортопедической патологии у пациентов с ведущей неврологической патологией. В настоящее исследование были включены 542 пациента со спастическими формами ДЦП, оперированные в период 2007–2015 гг. Возраст пациентов составил от 3 до 16 лет (среднее значение 9±1,5). По полу превалировали девочки (соотношение М : Ж = 1 : 1,4). Среди форм ДЦП у большинства пациентов была определена спастическая диплегия (90,9%). Уровень двигательных нарушений по GMFCS II–III превалировал.

По характеру клинически значимой ортопедической патологии и объему выполненного хирургического лечения распределение пациентов представлено в таблице.

Метод лечения: распределение пациентов с контрактурами конечностей (542 пациентов)

Следует отметить, что хирургическое устранение контрактур может выполняться как изолированно, так и симультанно с устранением спастической нестабильности тазобедренных суставов и коррекцией спастической деформации стоп, а ботулотоксинотерапия может предшествовать этапу сухожильно-мышечных пластик.

В первые годы жизни ребенка с ДЦП лечение доминирует консервативное, с использованием функциональных методов лечения, ортезирования, этапных гипсовых повязок и ботулотоксинотерапии. Последняя должна применяться при двигательных установках и «пограничных» контрактурах как основной и наиболее безопасный для них эффективный метод лечения в комплексной терапии. Основными показаниями для хирургического лечения контрактур являются их выраженность и неэффективность консервативных методов лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний.

Крайне важна точная дифференцировка патологических двигательных установок и контрактур. Диагностика проводится при клиническом осмотре и заключительном осмотре при вводном наркозе (так называемая листеноновая проба). Хирургически в отношении нижних конечностей чаще всего проводится коррекция типичных флексионных или флексионно-аддукционных контрактур тазобедренного сустава, флексионных контрактур коленных суставов, эквинусной контрактуры стопы (лечение деформаций стопы рассмотрено в других публикациях авторов).

Читайте так же:  Как вылечить суставы ног

Контрактуры тазобедренных суставов с восстановлением отведения и разгибания бедра устраняются полузакрытой аддуктотомией (из доступов «проколов» до 5 мм) у медиального места прикрепления приводящей группы бедра с восстановлением отведения бедер не менее 60 градусов. У подростков со сформированной артрогенной контрактурой и у ранее оперированных пациентов аддуктотомия проводится открыто и с пересечением всех рубцово-измененных тканей, за исключением короткой приводящей мышцы бедра. При высоком тонусе у пациентов старше первого гормонального спурта выполняются блокады или резекции запирательных нервов. Для восстановления разгибания проводятся субспинальные тенотомии с удлинением в точке прикрепления головки прямой мышцы, апоневротомии фасции бедра. Гораздо реже оказывается необходимым удлинение в зоне прикрепления портняжной мышцы. Максимальная флексия бедра на контралатеральной конечности показывает исходную выраженность контрактуры и достигнутый результат операции. В случае избыточной внутренней ротации нижних конечностей проводится тенотомия сухожилия подвздошно-поясничной мышцы у малого вертела.

Флексионные контрактуры коленного сустава подлежат устранению при разгибании голени на положении бедра в сгибании до 90 градусов, не более 120 градусов. При разгибательной контрактуре коленного сустава в пределах 20 градусов достаточно эффективным и малотравматичным является способ рекурвационной кортикотомии дистальной метафизарной зоны бедра. При разгибательных контрактурах более 20 градусов проводится восстановление длинных сгибателей голени, длительное последующее ортезирование коленных суставов в положении коррекции. Полученная коррекция должна быть не более 150 градусов (конечность должна легко разогнуться полностью при положении бедра в тазобедренном суставе 45 градусов). Тенотомии начинаются с медиальной группы длинных сгибателей голени, а латеральная группа (двуглавая мышца бедра) может быть безопасно удлинена только у пациентов старше 6–8 лет с формирующейся артрогенной флексионной контрактурой коленного сустава и без возможности рекурвации сустава.

Эквинусная деформация стопы также требует тщательного расчета – отсутствие дифференцировки функционального дефицита трехглавой мышцы и неконтролируемое (чрезмерное) удлинение мышцы, апоневроза, сухожилия приведет к ятрогенным деформациям стопы, паттерну crouch, который может быть устранен только с использованием повторных операций. В Новосибирском НИИТО преимущественно используются транскутанные проколы и апоневротомии с достижением тыльной флексии до 95 градусов стопы в положении разгибания коленного сустава.

При завершении устранения контрактур нижних конечностей проводится фиксация гипсовыми повязками до пахово-ягодичных складок с распоркой в положении отведения бедер. Срок фиксации определяется возрастом пациента, объемом проведенного лечения, степенью исходного патологического процесса. При изолированном устранении контрактур период гипсовой иммобилизации не превышает 3–4 недель, причем целесообразно нагружать нижние конечности в условиях иммобилизации через 10–12 суток (заживление операционных ран и купирование болевого синдрома) для подготовки к формированию нового стереотипа статического положения и походки после снятия гипсовых повязок в условиях ортезирования. Практика показывает неоспоримое преимущество одноэтапного оперативного лечения контрактур суставов нижних конечностей с минимизацией постельного режима и потерь двигательных навыков в послеоперационном периоде.

В ортопедии верхней конечности типичной контрактурой «спастической руки» является флексионно-пронационная. Поражение плечевого сустава носит меньший практический интерес в сравнении с поражением дистального отдела верхней конечности. Флексионное положение локтевого сустава также менее тревожит пациентов, нередко находящихся и работающих в положении сидя. Кроме того, это положение в суставе достаточно выгодно в самообслуживании. Положение предплечья, кисти и пальцев кисти наиболее сильно нарушают функции верхней конечности. Пронационное положение предплечья и кисти, флексионный компонент кистевого сустава и пальцев кисти ограничивают возможности трудоспособности и бытовых движений. Пальцы вовлекаются во флексионную контрактуру лучезапястного сустава, реже – это деформации пальцев по типу «лебединой шеи», аддукционная либо флексионно-аддукционная контрактур первого пальца [4].

Основным показанием для операции считается наличие порочного положения предплечья, кисти на фоне имеющегося контакта с пациентом, достаточного для определения исходного объема активных движений и активного участия больного на последующем этапе реабилитации [5]. Коррекция флексионной контрактуры локтевого сустава проводится только при контрактуре грубее 100 градусов и участии пациента в самообслуживании. Коррекция включает удлинение сухожильной части и переднюю артротомию локтевого сустава с выведением предплечья на разгибание с углом более 150 градусов. Крайне редкой является необходимость по устранению аддукционно-пронационной контрактуры плечевого сустава, стандартной является ротационно-абдукционная проксимальная остеотомия плечевой кости.

Объем хирургического вмешательства флексионно-пронационной контрактуры определяется степенью выраженности пронационного компонента, возрастом пациента и включает три основных типа вмешательства:

1) тенотомия круглого, квадратного пронаторов из мини-доступов, ботулотоксинотерапия сгибателей кисти и пальцев кисти (при наличии показаний), ортезирование;

2) транспозиция дистальной точки прикрепления круглого пронатора с изменением биомеханики мышцы на функцию супинатора, ботулотоксинотерапия и ортезирование;

3) ротационная остеотомия костей предплечья со стабильным интрамедуллярным остеосинтезом педиатрическими эластичными стержнями в малоинвазивном варианте выполнения.

Все типы оперативных вмешательств предполагают раннее начало функции кисти и пальцев кисти в положении коррекции. Ботулотоксинотерапия при наличии флексионного компонента на пальцах кисти проводится интраоперационно, что позволяет избежать технических ошибок на введении препарата (нет помехи в виде непроизвольных движений пациента) и делает этап реабилитации более эффективным.

Результаты

Пациенты, оперированные в Новосибирском НИИТО, наблюдаются в динамике в среднем каждые 3 месяца в первый год после операции и далее не реже 1 раз год. Оценка эффективности лечения основывается на результатах контрольных осмотров, рентгенологических методов исследования, компьютерной стабилометрии. Для иногородних пациентов активно используются возможности заочных консультаций с применением Интернет-ресурсов.

Описанные выше методы лечения показывают свою эффективность и стабильные результаты. При анализе результатов лечения описанными методами со сроками наблюдений до 6 лет определяются лучшие функциональные результаты в сравнении с традиционным подходом – этапным оперативным методом лечения (достоверно меньший потенциал потери коррекции и рецидива контрактур (р

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25764

Контрактуры суставов при дцп
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here